TOP 臨床留学プログラム エクスターン 申し込みフォーム エクスターンシップ 申し込みフォーム エクスターンシップへのお申し込みは以下の流れとなっております。 必要事項をご記入の上、以下のフォームよりお申し込み下さい。 「申し込み完了メール」の本文にあるURLより、応募書類をアップロードし、提出して下さい。※ファイルサイズは2MB以内に収まるよう圧縮してください。 【応募書類】 (1) 顔写真付き履歴書(日本語) (2) 顔写真付き Curriculum Vitae(英文) (3) 志望理由(日本語)「なぜ米国留学を希望するのか」という内容を含めること(A4で1枚以内) (4) Personal Statement(英文)「なぜ米国留学を希望するのか」という内容を含めること(A4で1枚以内) (5) 英文の推薦状2通(2人の推薦人から直接財団宛に郵送すること) ※推薦者のサイン必須 (6) TOEFL(CBT/PBT/iBT)、IELTSなどの成績証明書のコピー (7) USMLE step1、step2 CK の合格者はその score report のコピー、step2 CS の合格者は合格証のコピー、ECFMG certificate 保持者はそのコピー [受付完了のお知らせ]メールが届きお申し込み完了となります。 お申し込みより1週間以内に、確認メールにある口座へ受験料をご入金下さい。 ※は入力必須項目となります。 氏名(日本語)※ 氏名(英語)※ 性別※ 男性女性 郵便番号 住所 携帯電話番号※ メールアドレス※※hotmailは避けてください。 メールアドレス(確認用)※ 医師・その他※ 医師その他(コ・メディカルスタッフ) 所属先(日本語)※ 所属先(英語)※ 役職または学年※ セミナーへの出席確認※ 出席欠席 ※別途申し込みが必要です。 意識調査※ ---Competitive:既にmatching応募を具体的に考えているIntermediate:中間組:興味はあるが具体的には動いていないNovice:憧れ組(臨床留学という存在を初めて知った) 備考 このプログラムを何がきっかけで知りましたか※ インターネット紹介(学校の先輩)紹介(職場の上司)紹介(知人)紹介(その他)学校の掲示板病院の掲示板Facebook野口医学研究所からのDMその他 利用目的 当サイトに個人情報を登録して頂く場合は、その利用目的を明示の上、ご利用者様自身に任意に個人情報を提供して頂きます。収集した情報の利用は、原則として明示した利用目的以外は使用致しません。ご登録頂いたメールアドレスにお問い合わせ内容の確認等、当財団からのお知らせが届く場合がありますが、実名情報等の個人情報は担当部門が責任をもって管理致します。尚、当サイトにおける個人情報の登録箇所以外の場所において、ご利用者様が自発的に個人情報を登録、公開、掲載、又はオンライン上で送信される場合について、当財団は一切の責任を負いかねますので、全てご自身の責任に於いてご判断頂けるようお願い致します。 個人情報の利用目的・事務局業務の運営のため・留学者の選考・管理のため・各種お問合せに対応するため・セミナー・講演会運営のため・メーリングリスト管理のため・奨学金支給管理のため・クラウドファンディングのため・周年事業運営のため ※なお、個別に利用目的を明示又は通知する場合には、その利用目的によるものとします。※すべての「保有個人データ」の利用目的や「開示等の請求等」の手続き等「保有個人データに関する事項の周知」事項につきましては、以下の「個人情報苦情及び相談窓口」までご連絡ください。遅滞なく回答いたします。 ・個人情報苦情及び相談窓口 米国財団法人野口医学研究所 東京事務局長 堤 大造 連絡先 〒105-0001 東京都港区虎ノ門1-12-9 スズエ・アンド・スズエビル4階 電話番号 03-3501-0130 / FAX番号03-3580-2490 メール ryugaku@noguchi-net.com 上記個人情報に関する各項目に同意された方は、「同意する」にチェックしてください。 同意する