米国財団法人野口医学研究所

エクスターンシップ 申し込みフォーム

エクスターンシップへのお申し込みは以下の流れとなっております。

  1. 必要事項をご記入の上、以下のフォームよりお申し込み下さい。
  2. 「申し込み完了メール」の本文にあるURLより、応募書類をアップロードし、提出して下さい。
    ※ファイルサイズは2MB以内に収まるよう圧縮してください。
    【応募書類】
    • (1) 顔写真付き履歴書(日本語)
    • (2) 顔写真付き Curriculum Vitae(英文)
    • (3) 志望理由(日本語)
      「なぜ米国留学を希望するのか」という内容を含めること(A4で1枚以内)
    • (4) Personal Statement(英文)
      「なぜ米国留学を希望するのか」という内容を含めること(A4で1枚以内)
    • (5) 英文の推薦状2通(2人の推薦人から直接財団宛に郵送すること) ※推薦者のサイン必須
    • (6) TOEFL(CBT/PBT/iBT)、IELTSなどの成績証明書のコピー
    • (7) USMLE step1、step2 CK の合格者はその score report のコピー、step2 CS の合格者は合格証のコピー、ECFMG certificate 保持者はそのコピー
  3. [受付完了のお知らせ]メールが届きお申し込み完了となります。
  4. お申し込みより1週間以内に、確認メールにある口座へ受験料をご入金下さい。

は入力必須項目となります。

氏名(日本語)
氏名(英語)
性別
郵便番号
住所
携帯電話番号
メールアドレス
※hotmailは避けてください。
メールアドレス(確認用)
医師・その他
所属先(日本語)
所属先(英語)
役職または学年
セミナーへの出席確認
※別途申し込みが必要です。
意識調査
備考
このプログラムを
何がきっかけで知りましたか

利用目的

当サイトに個人情報を登録して頂く場合は、その利用目的を明示の上、ご利用者様自身に任意に個人情報を提供して頂きます。収集した情報の利用は、原則として明示した利用目的以外は使用致しません。ご登録頂いたメールアドレスにお問い合わせ内容の確認等、当財団からのお知らせが届く場合がありますが、実名情報等の個人情報は担当部門が責任をもって管理致します。尚、当サイトにおける個人情報の登録箇所以外の場所において、ご利用者様が自発的に個人情報を登録、公開、掲載、又はオンライン上で送信される場合について、当財団は一切の責任を負いかねますので、全てご自身の責任に於いてご判断頂けるようお願い致します。

個人情報の利用目的
・事務局業務の運営のため
・留学者の選考・管理のため
・各種お問合せに対応するため
・セミナー・講演会運営のため
・メーリングリスト管理のため
・奨学金支給管理のため
・クラウドファンディングのため
・周年事業運営のため

※なお、個別に利用目的を明示又は通知する場合には、その利用目的によるものとします。
※すべての「保有個人データ」の利用目的や「開示等の請求等」の手続き等「保有個人データに関する事項の周知」事項につきましては、以下の「個人情報苦情及び相談窓口」までご連絡ください。遅滞なく回答いたします。

・個人情報苦情及び相談窓口
 米国財団法人野口医学研究所 東京事務局長 堤 大造
 連絡先 〒105-0001 東京都港区虎ノ門1-12-9 スズエ・アンド・スズエビル4階
 電話番号 03-3501-0130 / FAX番号03-3580-2490
 メール ryugaku@noguchi-net.com

上記個人情報に関する各項目に同意された方は、「同意する」にチェックしてください。