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- [text* your-name class:input-txt placeholder “例：野口英世”]
- 氏名（英語）※
- [text* your-nameen class:input-txt placeholder “例:Noguchi Hideyo”]
- 性別※
-
[radio your-gender use_label_element default:1 “男性” “女性”]
- 郵便番号
- [text your-addressnum class:input-txt class:zip-num placeholder “例：000-0000”]
- 住所
- [text your-address class:input-txt placeholder “例：東京都港区虎ノ門一丁目12番9号”]
- 携帯電話番号※
- [tel* your-tel class:input-txt placeholder “例：000-0000-0000”]
- メールアドレス※
- [email* your-email class:input-txt placeholder “例：email@example.com”]
- メールアドレス（確認用）※
- [email* your-email-confirm class:input-txt placeholder “例：email@example.com”]
- 医師・医学生※
-
[radio your-profession-ext use_label_element default:1 “医師” “医学生” “看護師” “その他（コ・メディカルスタッフ）”][text label-txt class:input-txt]
- 所属先（日本語）※
- [text* your-company class:input-txt placeholder “例：米国財団法人野口医学研究所”]
- 所属先（英語）※
- [text* your-companyen class:input-txt placeholder “例：Noguchi Medical Research Institute”]
- 役職または学年※
- [text* your-position class:input-txt placeholder “例：5年生”]
- TOEFL・USMLEの
受験日と得点、
ECFMG Certificateの取得日をご記入下さい -
●TOEFL※（これから受験の場合は受験日の欄に「予定」と記入して下さい）
[checkbox* TOEFL use_label_element “CBT” “PBT” “iBT” “ITP”]受験日[text* test-date class:input-txt placeholder “例：2019年12月”]Score[text test-score class:input-txt placeholder “例：100”]●USMLE（取得している場合のみ記入）
- Step1
-
受験日[text step1-date class:input-txt placeholder “例：2019年12月”]Score[text step1-score class:input-txt placeholder “例：100”]
- Step2 CK
-
受験日[text step2ck-date class:input-txt placeholder “例：2019年12月”]Score[text step2ck-score class:input-txt placeholder “例：100”]
- Step2 CS
-
受験日[text step2cs-date class:input-txt placeholder “例：2019年12月”]Score[text step2cs-score class:input-txt placeholder “例：100”]
●ECFMG Certificate（取得している場合のみ記入）
取得日[text ecfmg-date class:input-txt placeholder “例：2019年12月”]
- セミナーへの出席確認※
-
[radio attendance use_label_element default:1 “出席” “欠席”]
- 意識調査※
- [select* your-feel class:select-item include_blank “Competitive：既にmatching応募を具体的に考えている” “Intermediate：中間組：興味はあるが具体的には動いていない” “Novice：憧れ組（臨床留学という存在を初めて知った）”]
- 備考
- [textarea remarks class:input-txt]
- このプログラムを
何がきっかけで知りましたか※ -
[checkbox* choices-box use_label_element “インターネット” “紹介（学校の先輩）” “紹介（職場の上司）” “紹介（知人）” “紹介（その他）” “学校の掲示板” “病院の掲示” “Facebook” “野口医学研究所からのDM” “その他”][text other-txt class:input-txt]
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米国財団法人野口医学研究所 東京事務局長 堤 大造
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電話番号 03-3501-0130 / FAX番号03-3580-2490
メール ryugaku@noguchi-net.com
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