米国財団法人野口医学研究所

オブザーバーシップ 申し込みフォーム

オブザーバーシップへのお申し込みは下記の流れとなっております。

  1. 必要事項をご記入の上、下記のフォームよりお申し込み下さい。
  2. フォーム送信後に野口医学研究所からメールをお送りしますので、応募書類を添付してご返信ください。
    ※ファイルサイズは2MB以内に収まるよう圧縮願います。
    【応募書類】
    • ・日本語履歴書(規定のもの・写真付き)
    • ・英文履歴書(CV)(写真付き)
    • ・志望理由(日本語)(A4で1枚以内)
    • ・Personal Statement(英語)(A4で1枚以内)
    • ・TOEFLの結果表のコピー
    • ・USMLE、ECFMG Certificateのコピー
  3. [受付完了のお知らせ]メールが届きお申し込み完了となります。

は入力必須項目となります。

氏名(日本語)
氏名(英語)
性別
郵便番号
住所
携帯電話番号
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
医師・看護師
所属先(日本語)
所属先(英語)
役職または学年
TOEFL・USMLEの
受験日と得点、
ECFMG Certificateの取得日をご記入下さい

●TOEFL(これから受験の場合は受験日の欄に「予定」と記入して下さい)

受験日
Score

●USMLE(取得している場合のみ記入)

Step1
受験日
Score
Step2 CK
受験日
Score
Step2 CS
受験日
Score

●ECFMG Certificate(取得している場合のみ記入)

取得日

意識調査
備考
このプログラムを
何がきっかけで知りましたか

利用目的

当サイトに個人情報を登録して頂く場合は、その利用目的を明示の上、ご利用者様自身に任意に個人情報を提供して頂きます。収集した情報の利用は、原則として明示した利用目的以外は使用致しません。ご登録頂いたメールアドレスにお問い合わせ内容の確認等、当財団からのお知らせが届く場合がありますが、実名情報等の個人情報は担当部門が責任をもって管理致します。尚、当サイトにおける個人情報の登録箇所以外の場所において、ご利用者様が自発的に個人情報を登録、公開、掲載、又はオンライン上で送信される場合について、当財団は一切の責任を負いかねますので、全てご自身の責任に於いてご判断頂けるようお願い致します。

個人情報の利用目的
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・個人情報苦情及び相談窓口
 米国財団法人野口医学研究所 東京事務局長 堤 大造
 連絡先 〒105-0001 東京都港区虎ノ門1-12-9 スズエ・アンド・スズエビル4階
 電話番号 03-3501-0130 / FAX番号03-3580-2490
 メール ryugaku@noguchi-net.com

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