米国財団法人野口医学研究所

家庭医向けエクスターンシップ 申し込みフォーム

家庭医向けエクスターンシップへのお申し込みは以下の流れとなっております。

  1. 必要事項をご記入の上、以下のフォームよりお申し込み下さい。
  2. 「申し込み完了メール」の本文にあるURLより、応募書類をアップロードし、提出して下さい。
    ※ファイルサイズは2MB以内に収まるよう圧縮してください。
    【応募書類】
    • (1) 顔写真付き履歴書(日本語)
      ダウンロードはこちら ※1枚に収めること。
    • (2) 顔写真付き Curriculum Vitae(英文)
    • (3) 志望理由(日本語)
      ※A4で1枚以内
    • (4) Personal Statement(英文)
      ※A4で1枚以内
    • (5) 和文の推薦状1通(推薦人から直接財団宛に郵送すること) ※推薦者のサイン必須
    • (6) 英語能力試験の受験経験者はTOEFL(CBT/PBT/iBT/ITP)、またはIELTSの成績証明書のコピー
    • (7) USMLE step1、step2 CK の合格者はその score report のコピー、step2 CS の合格者は合格証のコピー、ECFMG certificate 保持者はそのコピー
  3. お申し込みより1週間以内に、確認メールにある口座へ受験料をご入金下さい。
  4. [受付完了のお知らせ]メールが届きお申し込み完了となります。

は入力必須項目となります。

氏名(日本語)
氏名(英語)
性別
郵便番号
住所
携帯電話番号
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
所属先(日本語)
役職
TOEFL・IELTS・USMLEの
受験日と得点、
ECFMG Certificateの取得日をご記入下さい

●TOEFL(受験経験者のみ記入)

受験日
Score

●IELTS(受験経験者のみ記入)

受験日
Score

●USMLE(取得している場合のみ記入)

Step1
受験日
Score
Step2 CK
受験日
Score
Step2 CS
受験日
Score

●ECFMG Certificate(取得している場合のみ記入)

取得日

意識調査
備考
このプログラムを
何がきっかけで知りましたか

利用目的

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・個人情報苦情及び相談窓口
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 連絡先 〒105-0001 東京都港区虎ノ門1-12-9 スズエ・アンド・スズエビル4階
 電話番号 03-3501-0130 / FAX番号03-3580-2490
 メール ryugaku@noguchi-net.com

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