この度は、多くの方のお世話になり、大変素晴らしい実りの多いエクスターン研修を受けさせていただきました。お世話になった方々に感謝の気持ちを表すとともに、今後米国での実習や臨床研修を目指される方々のために少しでも参考になるように研修体験記を記載させていただきたいと存じます。

参考のために私自身のバックグラウンドも少々書かせていただきますと、昨年度横須賀米海軍病院日本人インターン（名称がかわって現在は日本人フェロー）でした。

エクスターン研修は、トーマスジェファーソン大学病院の場合は3週間で、内科の病棟チームの一つに配属させていただきます。チームは、attendingがお一人、レジデント3年目（最終学年）1人、レジデント1人、精神科レジデントだがローテートで内科をまわっている医師1年目の方1人、医学部4年生1人、医学部生3年生2人という構成でした。私が伺った2015年は、Hospital medicineのattendingが2週間交代で指導を行う形でした。ですので、お一人のattendingと接するのは1週間か2週間となります。

参加させていただきました内科病棟回診は、素晴らしいの一言でした。アテンディングの先生のフィードバックから分かったことですが、医学部生のプレゼンテーションなども含めて非常にいいチームに所属させていただいたことも一因だったかもしれません。

1日の動きですが、レジデント、特に1年目の方々はだいたい午前6時30分頃、病院に来ます。医学部生はもう少し早めに来ているようでした。各担当患者の部屋をまわって、紙カルテを書きます。午前8時30分にアテンディングの先生が合流しチーム回診が始まります（少し前にレジデント3年目も合流）。豊富にある、チームディスカッション（後述）に適した小会議室のような部屋から一部屋をみつけチームが集まります。チームディスカッションでは、担当医師（あるいは医学部生）による各患者のプレゼンテーション（および関連するエビデンスの提示）に始まり、治療方針をアテンディングのファシリテートのもとチーム全員で議論する形で、それが終了すると、アテンィディングが特に目を配るべき患者などを中心にチーム全員で患者のベッドサイドに行きます。（ですが、午後など時間のある時にアテンディングはお一人でも他の患者も診に行っているようでした。）これが終わるとだいたい10時30分～11時くらいとなっており、アテンディングは再びチームを離れます。12時～13時は昼食を食べながらのヌーンレクチャーがありますので、この12時までの時間にまずは、その日のto-do listにある仕事を分担してこなしていくという形でした。（午後は残りをこなします。）そして、適宜、スマホのラインのようなアプリ（Messageと思われます）を使ってリアルタイムに、お互い、どこで何の仕事をしているかや、患者情報のアップデート（他科コンサルトの結果など）といった情報を交換し、適宜、アテンディング以外のチームで合流し、to-do listのうち残っている仕事などを確認し、また適宜単独行動に戻るというような流れでした。また、状況によりましたが、午後にもアテンディングとも合流し簡単にラウンドをすることが多かったです。

つまり、アテンディングと行動をともにしていない時間も多く、チームのリーダー的役割をレジデント3年目が果たしていました。アテンディングからの各チームメンバーに対するパフォーマンスのフィードバックなどの情報も、随時、リーダーに伝えられることが多いようでした。（1週間に一度など、アテンディングからの直接のフィードバックもありましたが）

新規患者を入院させる当番は、2日に一度回ってきます。退院していくペースは日本より圧倒的に速く、新入院患者も多かったです。新入院の依頼（割り当て）が来ると、状況によりチームが複数の小チームに分かれて、患者を診に行って、やはり紙の入院カルテを書いたりという作業を小チームの数人で協力して行っていました。基本的には、新入院の問診、診察は、上級医の監督のもと医学部生が行い、適宜時間をみながら上級医が質問を加えたり、新入院手続きを早めに終わらせるために問診・診察も早めに切り上げたりという調整を行っていました。ということで、リーダーが（新入院数などを考慮に入れながら）どんどん現場、チームをマネージするということが新入院の処理でもみられました。

午後5時あるいは7時にnight floatチームに申し送りをして（サインアウト）、帰宅します。

プレゼンは、たまたまアテンディングが非常に高く評価するチームに所属させてもらったからか、非常にうまいと思いました。また、医学生の方が皆積極的に関連するエビデンスもプレゼンしているのも印象的でした。

一方、アテンディングも、チームディスカッションで適宜効果的な質問を投げかけたり（適宜十分な考える時間をとりながら）、また、一人の患者で一通り、担当医（医学部生）によるプレゼンが終わった後は、社会的になどマネージの難しい患者は適宜、十分な時間をかけてチーム全員で話し合ったりと、ここでもアテンディングの手腕がものをいう感じでした。

こうして全般的に、医学部生から当たり前のように責任をもって患者を担当し治療方針を立て、その姿勢をもって、年次があがるに従い「下級医（医学部生）やチームを監督しながらチームを管理する力を養う」ということも行っていく、非常に教育・研修そして自立ということがうまく機能したシステムであり、また、比較的大人数によるディスカッションにより最善の治療方針に至ることができるという面も兼ね備えている非常に優れたシステムだと思いました。

また、全米トップランクの医学部生やレジデントのプレゼンをみて、（自分は前年度の海軍病院でも素晴らしい教育を受けられましたが）さらにレジデンシーでは何を理想とするべきかが明確になって、個人としても大変勉強になりました。

さらには、アテンディングの先生方も含めて、皆さん、私をチームの一員として歓迎してくださり、大変面倒見がよく、プレゼンの機会も与えていただき、また、自分のパフォーマンスに対するフィードバックもいただけて、本当にありがたい機会をいただきました。

チームのメンバーは、モティベーションや能力が高いだけでなく、リーダーの方がプレゼンをしたいかなと気遣っていただいたり、病院の目の前のスタンドで搾りたてのジュースを奢っていただいたり、Chipotleという美味しいファーストフードにチームの皆で連れて行ったり、その他普通に会話を楽しくさせていただき、チームの方々との交流という点でも大変楽しい素晴らしい3週間となりました。

このような本当に素晴らしい機会を与えていただき、心から感謝申し上げております。下記にAcknowledgementsを記載させていただきたいと存じます。

Acknowledgements:

ジェファソン日本センターディレクターのDr. Pohl、内科レジデンシープログラムディレクターのDr. Diemerにおかれましては、エクスターンプログラムの運営につきまして、大変お世話になりました。

アテンディングのDr. Stewart、Dr. Zavodnickのお二人の先生方には、素晴らしい教育のみならず、チームの一員として歓迎していただき、アドバイスやフィードバックをいただき、心より御礼申し上げます。

また、レジデント3年目でチームのリーダー役のDr. Hermanを始め、Dr. Caruso、Dr. Force、Ms. Sedlock、Ms. Coleman、Mr. Chou（チームの全員）には大変よくしていただき、心から感謝しております。皆さんのおかげで本当に素晴らしいエクスターンとなりました。

佐藤先生には最終日に日本からの医学部生とともに夕食会を開いていただいて貴重なお話を伺ったりご助言をいただき、誠にありがたく存じます。

そして、日本センターのRadi由美子様には、事務的な細かいことから、食事会でのサプライズなど、きめ細かい心配りまで、大変お世話になりました。深く御礼申し上げます。

また、選考会から実際のエクスターンの手続きなど長きにわたりまして、野口医学研究所の医学交流室長の樫本様をはじめ、野口医学研究所の皆様にも大変お世話になりました。深く御礼申し上げます。また、選考会では、たくさんの先生にお世話になりましたが、特に津田先生には、大変親身なご助言、ありがたい励ましのお言葉を賜り、心より御礼申し上げます。

今後もこのような素晴らしい経験をできる医師が代々続けますよう、今後このエクスターンシップ研修プログラムのますますのご発展をお祈り申し上げます。