0. はじめに
この度、1/17-2/6の3週間、トーマスジェファーソン大学病院（以下、TJU）総合内科にて研修をさせていただきました。幼少期を海外で過ごしたということがあり、またアメリカにてトレーニングをされた日本人医師の元で教育を受けたこともあったため、アメリカでの医療や医学教育を実際に体験したいと学生時代からずっと考えておりました。野口医学研究所（以下、野口）がExternshipProgramとしてアメリカに医師を派遣しており、所属科の教授の先生や様々な方々の協力の元、選考会に突破して渡米の切符を手にすることができて非常に幸せでした。
研修科は、より深くチームに入り込み現地の医師や医学生と同じ目線で臨床に携わりたい、今まで内科医として自分が学んできた事を発揮したい、日本にはまだ浸透しきっていないホスピタリストについて学びたいと考えて総合内科を選択しました。またそれと同時に、現在診療所で勤務していることもあり外来診療について学び緊急性のある疾患に対する対応を学びたいと考え救急外来見学を2日間予定に組み込んでいただきました。

1. 渡米
研修先のTJUはPennsilvania州のPhiladelpiaの中心にあります。Philadelphiaはアメリカの東海岸の都市で、かつてアメリカ独立宣言が署名され憲法が作成されたアメリカ合衆国誕生の地です。気候は比較的穏やかで東京と比較すると少し寒いくらいです。私が渡米した時は5年に1度の大寒波に見舞われ、晴れていても最高気温が氷点下のことが大半でした。日本からPhiladelphiaまでは直行便がなく、Chicagoで乗り継ぎまたはNew YorkのJFK空港から陸路で移動する2通りの方法がありました。研修時期は冬であったので飛行機の遅延も予想され、乗り継ぎ時のlostbaggageの恐れもあったためJFK空港からPennStationへ移動しAmtrakという特急電車で移動をしました。（PennStationはニューヨークとニューアークの2箇所あり、自分は間違えてニューアークからの予約をしていたので駅までの道中Philadelphiaの治安はTJUのあるCenterCityというとエリアは比較的安全とはされていますが、それでも街中にたくさんホームレスが居たり見知らぬ人に話しかけられたりしました。（そういうときは毅然とした態度で反応せずその場を立ち去っていました。）私は安全を考慮して滞在先は病院から徒歩3分のところにある学生寮を選びました。部屋の広さは8畳程度、部屋にはシングルベッド・勉強机・椅子・冷蔵庫・電子レンジ・箪笥があり、キッチン・トイレ・シャワー・ランドリーは共有で、シーツ類は寮からのレンタルでした。基本的に自炊をしていたので食料品購入、タオル・ハンガー・ゴミ箱・シャワー用のサンダルや石鹸類・洗剤購入など生活必需品を見知らぬ土地で揃えるのには大変苦労し、生活が軌道に乗るのに約1週間くらいはかかりました。

2. 研修について
[総合内科]
初日にオリエンテーションがあり、病院のIDカードの発行（や現地のコーディネーターの方に病院施設や大学図書館（24時間開館）内の案内をしていただきました。2日目から内科へ配属され私はGreen4というチームへ配属されました。チームはAttending1名、SeniorResident1名、Intern2名、医学生2名で構成されており、チームが診察する患者は約12名前後でベッドコントロールによって調整されていました。仕事内容は病棟診療のみで、救急科が入院が必要と判断した場合、そのチームの担当患者数が12名未満だった場合にベッドコントロールより自動的にチームへ患者が割り振られました。また、チームによって入院受け入れの時間が異なり、Longcall（18時まで入院受け入れ）、Shortcall（16時まで入院受け入れ）、Postcall（Longcall明けの意味で、入院は受け入れない日）とシステム作りされていました。なお研修時の服装ですが、初日はワイシャツネクタイを使用していたのですが院内が暑いのと、何故かナース達にAttendingに間違えられたりそもそも周りのResidentやAttendingに白衣は不要と言われ、2日目以降は他のResident同様に持参したスクラブで過ごしていました。そのおかげか分かりませんが周りのResidentや医学生の輪の中に容易に入れた気がします。

研修の流れですが、朝6時に起床、朝7時過ぎごろにResidentLoungeでSeniorと待ち合わせをして夜間の患者さんの状態や検査結果の共有をしていただくところから始まりました。
その後、同じチームのInternや医学生と共に病棟へ行きプレラウンドを行い、大体8時半ごろよりラウンドでプレゼンテーションを行わせて頂きました。ラウンド内容はAttendingにより異なりますが、基本的には全ての患者さんのベッドサイドへチーム全員で足を運びプレゼンをしてその場でディスカッションをして方針を決定していました。日本では主治医の意見で方針が決まることが大半だと思いますが、医学生も堂々と自分の意見をAttendingにプレゼンをしていてその意見が採択されることが多くあり、年齢関係なく互いに主張し受け入れ合う文化的土壌に少し居心地の良さを感じました。午前中の業務はラウンドで大体は終了し、昼はNoonLectureに参加しました（この時は病院から昼食が支給され、病院近隣のお店からデリバリーしたピザやインド料理などを頂きました）。講義内容はARDSやCOPDの治療の最新治療エビデンス、女性における心血管疾患の診療の仕方・外来フォローについて、等といったの実践的な知識のアップデートを図る内容ばかりでした。また毎週木曜日はGrandRoundといって他施設から講師を招致する院内全医師対象のレクチャーがありました。研修中は偶然にも年に一度実施されるM&Mカンファレンスに陪席したり、初めてブタの心臓を人間への移植に成功したDr. BartleyP. Griffithの講義を拝聴する事ができ、その内容や活発な議論に圧倒されると同時に医師としてのプロフェッショナリズムの姿勢に感動し自分の医師としての矜持について考えさせられました。
午後は再度チーム主体で動き、他のResidentが病棟業務をしている傍らで午前中のラウンド時に気になったことを調べたり医学生や研修医同士で診療のTipsを共有し合って過ごし、午後のラウンドで再度患者さんの経過について発表し、大体16時半ごろに解散という流れでした。Callの長さにもよりますが、その他の研修医も大体はNightFloat（夜勤）の医師に申し送り17時過ぎには帰宅していた印象です。

担当した患者さんの疾患はUTI、DKAや肺炎といった日本でもよく見られるものが大半でしたが、薬物中毒者やHIV感染者、薬物注射に伴う皮膚感染症患者も多かったことや肥満率の高さが非常に印象に残りました。
また、カルテシステムは”Epic”というものを用いており、アメリカ国内ほとんど全ての医療機関で統一されているので医療機関同士や病診連携での情報共有が容易であり紹介状などは全てカルテ上でやり取りされていました。さらにEpic内で患者の担当として登録された医療従事者はカルテにアクセスすることができ、チャット機能でリアルタイムで情報共有をしていたのが新鮮でありハード面での進歩や業務の効率化への工夫を感じました。

[救急科]
TJUの救急（以下、ER）はAとBの2つのチームに別れており、両チームにそれぞれ1人のAttendingと2人のResidentが在籍しています。1チーム約25の外来ベッドを持っており、ベッドの患者やその前の廊下のストレッチャーにいる患者さんをそれぞれのチームで診療を行っていました。私が研修をした際はBチーム側の外来ベッドは病棟へ搬送を待つ入院患者さんで一杯であり、Aチーム側の外来でAttendingについて行く形でshadowingを行いました。

そもそもアメリカ救急診療のシステムは日本と全く異なりました。日本であれば救急隊からの救急要請はまず電話で病院に連絡があり、病院が空き病床の有無、ERの混雑度合い、患者の重症度や搬送時間などが病院とのやり取りで検討された上で搬送先が決定します。しかしアメリカでは（特にTJUでは）救急隊の搬送先は直近の病院に搬送するシステムになっていました。外来ベッドは満床のことが多く、廊下のストレッチャーにも患者さんは溢れており6-7時間ほど待たされている患者さんが大勢いたのはなかなか日本では考えられないことでした。また、たくさん患者さんがいるのでトリアージシステムがしっかりと確立されており、軽症と判断された患者さんはFastTrackというNursePractitionerが主体となって診察する外来に割り振られ処方や処置を受けて帰宅する、といった医師以外の職種が日本よりも多くの権限を持って活躍しており医師の業務負担を減らす工夫がなされていました。Shadowingでは交通事故に遭われた意識不明の方に対するERとTraumaTeam合同での緊急処置及び手術、薬物使用時の注射器回し打ちによる皮膚感染悪化による足壊疽やSepticShockなど多数の興味深い症例を多数見ることができました。またCode（日本でいう119コールのようなもの）で搬送された心肺停止の方の蘇生の様子も見学できました。ER見学は2日間しかありませんでしたが、積極的に鑑別を述べたりCode患者対応後のDebrefing時にはTeamDynamicsについて発言したりと自分の存在をアピールをできたかと思います。ERでも内科同様に非常に丁寧に屋根瓦式に教育が行われておりましたし、Code時には外回りの看護師がそれぞれの医療従事者の役職（リーダー、医師、医学生、看護師、書記。。。）のシールを貼ることで円滑なチーム運営を行うといった全体での心がけがなされているのも日本ではあまり見ることができなかった光景のため非常に印象に残っています。

[ChinatownClinic]
日中の業務が終了した毎週水曜日の17-20時はDr. WayneBondLauの監督の元で運営されているChinatownClinicの見学を行いました。監督をされていたDr. Lauは救急医療の教授で􏰁”保険が無かったり恵まれていない大変な境遇の人にこそ我々医師は確固たる知識と愛を持って接するべきだ”という素晴らしい理念をお持ちの先生で、優れたリーダーとしての在り方を体現された方でした。診療は医学部生のボランティアが中心で、1,2年生は現病歴とバイタル測定を行い、3,4年生は身体診察及びアセスメントを行いDr. Lauにコンサルトを行い最終の方針を決定する、といった流れで行われていました。患者さんは皆無保険かつ国籍も様々で通訳が必要な場合もあり、看護師のボランティアの方がタガログ語の通訳をしたり、中国系の医学生は中国語を話して診療をしていました。ここでは患者さんと共に行動することで一連の診療の流れを体験すると共に方針について医学部3、4年生と議論を交わしたりしました。ここに来る方の多くは風邪症状や検診結果異常のフォローの方々が多く、患者情報は紙カルテで管理をしており、自分が診療所で行っている業務に近い印象を受けました。医学生が主体となって行動している姿を目の当たりにすることで、自身も学生時代から見学だけでなく学びを実践に移す場があったら早い段階で身体診察やアセスメントといった医師としての基礎能力を養うことができると感じました。また、Clinicが終わり皆が夕食に招待してくれて同席したのですが、大体23時ごろに食べ終わり自宅ではなく大学の方角へ歩いていく何人かの学生にこれから何をするのかと聞くと、大学の図書館で数時間勉強をするのだと言っていました。そして、翌朝も自分より早く病院に来て診療をしている彼らのモチベーションの高さや体力には目を見張るものがあり衝撃を受け不勉強の自分が恥ずかしくなりました。

[RefugeeClinic]
私は1年のうち半分は診療所で勤務していることもあり、外来診療や公衆衛生がどのように実践されているか興味があったため、滞在中にDr. MarcAlthshulerのRefugeeClinic見学を行いました。このクリニックはTJUの関連施設となっており、ChinatownClinicと同様に無保険の方を対象にしており、通常診療や公衆衛生の指導、ワクチン接種や生活支援などあらゆることを行っていました。ここでは、Dr. Marcのご好意もあり、始めに一度外来を見学させて頂いた後は1人で問診や身体診察を全てさせて頂き、フルプレゼンテーション及び方針決定まで任せて頂きました。TJUでもなかなかここまでの裁量を与えられることはなかったので、非常に勉強になる良い時間でした。私が診たのは小児の感冒症状、コントロール不良の糖尿病、腰痛、食思不振といった方々でした。
また、患者さんの人種が多様であるため通訳アプリを用いていたり、診察室に患者さんを招き入れるのではなく、我々医師が診察室へ入っていくのは日本とは真逆のスタイルで新鮮でした。短時間でいかに患者さんの信頼を勝ち取るか、言葉選びや毅然とした姿勢には気を付けました。
診察時間は1人あたり約30分ほど時間をかけており、丁寧に問診や診察をするので患者さんの満足度は非常に高いように見受けられました。おそらくこれに関しては、高額な医療保険による受診に対する障壁と予約外受診はERのみで患者さんは外来を予約しなければならないシステムが関係していると考えました。

[米国医療保険医療制度のレクチャー]
Dr. AkikoKawaiによる米国の医療保険制度についてのLectureをして頂きました。医療保険制度については渡米前に自力で調べましたが、難解で全く理解することができていなかったので非常に有難い講義内容でした。この講義を通じてアメリカにおける医療の現状や問題点の概要を掴むことができたと同時に、疾患はほとんど変わらないとはいえ日本とアメリカの医療は全く別物なのだと感じました。この講義は研修を開始してから約1週間ほど経過した時に行われたのですが、はじめの1週間で自分が体感した事やカルチャーショックを感じた部分の理解や説明に非常に役立ちアハ体験のような感覚でした。
また、この講義を経て患者さんの受療行動もなんとなくではありますが把握することができ、どうして患者さんはすぐに自宅に帰りたがるのか?どうして薬局の薬が充実していて処方薬も効果が強いものが多いのか?といった疑問に答えを見出すことができました。例えば、アメリカのERは誰でも（ホームレスでも）受診ができるのですが、受診するだけで$250近くかかり、そこに検査や処置料が入るので非常に高額請求となります。また、保険会社によっても診療報酬点数を元にした支払い金額が異なるため確認するのに労力が必要です。そのため当日に会計するのは不可能で、数週間後に自宅に支払い証が届くそうですが、このようなシステムのため医療費を支払わず踏み倒す人や医療費の支払いによって破産してホームレスになる人も多くいるようで、そうなると医療費を回収するためにきちんと保険を払っている人の負担がさらに増えるという悪循環が生まれているようです。また、保険により入院可能な日数も定められておりそれを超えると病院の持ち出しになるため、病院も患者自身も速やかに退院したいそうです。その点で日本の国民皆保険は安全にいつでも医療にアクセスできるので本当に素晴らしい制度だと思いましたが、それと同時に長期入院に伴うせん妄や廃用などといった問題は保険制度が関与している可能性もあると感じました。

3. 実習外の生活
朝回診でのプレゼンがうまくいかなかったり、医学生から治療方針について議論した際に論破されたり質問に答えられなかったりなどの出来事が続き、カルテへのアクセス権も無く落ち込むことも多くあったので、滞在中に自分の存在価値を証明するべく知識武装をするためにも空き時間は図書館や自室で勉強することが多かったです。また、息抜きには趣味のトレーニングを大学のジムで行ったりしていました。（偶然にも別チームの内科Residentや医学生と鉢合わせすることが多く、非常に仲良くなり研修中も何度も相談に乗っていただきました）

しかし、図書館やジムばかりにいてもPhiladelphiaに来た意味がないので、観光にも行きました。到着してから研修が始まるまでの間に一通り中心地にある独立記念館、自由の鐘、PhiladelphiaMuseumofArts,Rodinmuseum,Muttermuseum,Barnesfoundation、などのメジャーな観光地を訪れることができ、仕事が早く終わった平日夜はPhiladelphiaOrchestra鑑賞やJapanCenterの方にチケットを頂いて人生初のアイスホッケー観戦にも行きました。

2週目の週末は5年に1度の大雪で、研修が中止になったり食料品を求めて雪の中を彷徨ったりと大変でした。また、3週目の週末には高校時代からの友人がニューヨークのERで研修医をしていたのでそこの病院でも1日見学をさせていただきました。この病院では友人の力添えもありある程度の裁量を与えられたので共に外傷患者の縫合をしたり急変患者の対応に当たったりと非常に充実した時間を過ごすことができ、さらには銃創や刺傷、外来で発狂し暴れる患者など日本では見られない貴重な経験をしました。仕事後には短時間ではありましたがニューヨークの街も満喫することができました。

3週目は週末はワシントンDCやボストンへ行き様々な歴史的建造物を見たり、平日は研修後の大半を寮で過ごしていた僕を見かねたインドやチュニジアから来たポスドク生と寮のキッチンで仲良くなり僕のことを夕食に連れ出してくれました。現地の店の雰囲気を楽しみながらお互いの国の話や人生相談をして皆と会話をしている時間は研修の疲れを吹き飛ばす最高の時間でした。また、公費で留学をして年に何本も論文発表をしている彼らの志の高さには脱帽し、日々の業務の中で忘れかけていた医師を志した時の初心を思い出すことができました。

研修最終日にはTJUの腫瘍内科で教授をされている佐藤隆美先生と夕食をご一緒させて頂きました。佐藤先生は自治医科大学のご出身で9年間の地域医療業務の従事後に渡米されていました。漠然と地域医療従事後の海外でのキャリアに興味があった自分は、佐藤先生の渡米までに向けた経歴や診療所での苦労など今の僕が正に求めていた内容の話をお聞きすることができて感動したと同時に、ずっと探し求めてきた私のロールモデルを見つけられ感激しました。

4. 終わりに
以上、研修内容についてご報告させていただきました。留学する前は日本とアメリカの違いを学びたい、世界を牽引する医療現場にて教育を受けてそれを日本に輸入するなどと偉そうなことを言っていましたが、終わってみれば学んだことはもっと基本的なことで重要なことでした。「患者さんのdespositionを常に考える」「自分の家族のように診療する」「患者さんを取り扱うように学生を取り扱う」「常に勉強をして知識をアップデートする」などは医師になる上ではあまりにも基本的なことであり、年次を経ることによる慣れや業務量の増加に伴って疎かになりつつある自分を非常に情けなく感じ医師としての自分を突き動かすものについて考えるいい機会でした。私の場合は「健康を通じてまずは手の届く範囲の人を幸せにしたい」ことが軸で仕事の根本となる信念です。そして今回留学することで、勉強や臨床経験はもちろん、ボディーメイクの大会での優勝経験、過去に参加した勉強会（JACRA、メディカルラリー）での学びやヒッチハイクで広げた見聞など仕事以外で今まで自分が無我夢中でや取り組んでいたことも含め一つ一つの事柄が点と点を線で結ぶように全てつながった感覚を得ました。社会の中で生きる上で自分の力の及ばないことも多々ありますが、一喜一憂せずに目の前の仕事に取り組みつつ自分の本心と対話をして今の自分が必要と思うことを淡々とこなしていく姿勢が重要なのだと気付きました。

研修生活は、非常にChallengingで過酷な環境でしたが、積極的に行動した分それに見合う結果や他者からの反応や助けがあって刺激的でした。そしてアメリカが持つ、多様なリーダーシップスタイルが存在するteamdynamicsや、個を尊重し独創的なキャリアを展開することを良しとする風土に大きく魅せられました。自分のキャリアは独創的でいいのだと感じ、自分のビジョンに沿って行動をしてリーダーシップを発揮できるようになりたいと思うようになり、やはり自分は将来的にアメリカで研鑽を積もうと決めました。そして自分が能力を高めることで日米の患者さんや後輩達の力になれたらこの上無い幸せです。その実現に向かってどのような道のりを作っていくか、1年、3年、5年先のゴールを具体的に決め、世界で力を発揮する素地を地域医療に従事している期間、一つ一つの症例に真摯に取り組みながら養おうと考えております。自分の中で多くのパラダイムシフトを起こしたこの研修は一生の財産になると確信しています。

最後になりますが、この留学に際して大変多くの方々にお世話になりました。

特に野口医学研究所医学交流担当の木暮様、JeffersonJapanCenterのYumikoRadi様、Vincent様、佐藤隆美先生、Dr. WayneBondLau,Dr. AkikoKawai,チームに迎え入れてくださったDr. Taboada,Dr. Margules,Dr. Ellingsen及びGreen4のResident及び医学生、外来見学をさせて頂いたDr. MarcAlthshuler、Dr. KleinmannとDr. Rodoriguezに感謝申し上げます。ありがとうございました。