【はじめに】
⽶国フィラデルフィアのトーマス・ジェファーソン⼤学(TJU)にて、約 1 週間にわたるクリニカル・クラークシップに参加させていただきました。私はこれまで、JICA や NPOを通じた活動で開発途上国の医療現場を直接⽬にしてきましたが、⼀⽅で⽇本以外の先進国における医療については、実体験として触れる機会がありませんでした。⾃⾝の視野を真にグローバルなものにするために、最先端のシステムと多様性が共存する⽶国の臨床現
場を肌で感じてみたいと考えたことが今回の参加動機です。
特に、⽶国が世界をリードすると⾔われる“患者中⼼医療”が、実際の診療現場でどのように実践され、医学教育に組み込まれているのかをこの⽬で確かめたいという思いがありました。加えて、多様なバックグラウンドの学⽣が集うメディカルスクールの教育構想にも強い興味を抱いていました。⼈種や⽂化の多様性を尊重する姿勢や、学⽣のボランティア精神がどのように実臨床の質やチーム医療の向上に結実しているのか、そのメカニズムを探求したいとも考えていました。
オンラインでの情報収集が容易な現代ですが、限られた時間の中でも現地に⾏けたからこそ感じられた匂い、⾳、空気、スピード感、そして規模感を含め、五感を研ぎ澄ませて得た気づきは数え切れないほどで、この機会をいただけたことは、私にとって将来の選択肢が広がるかけがえのない経験となりました。以下、プログラム毎に報告させていただきます。

【JeffHOPE】
JeffHOPE は、既存の医療システムから取り残されているホームレスの⽅々を対象に、30 年以上にわたり医学⽣が主体となって運営されている無料診療所で、TJU からの寄付や⽀援⾦によって⽀えられています。
私は今回、⺟⼦シェルター「Eliza Shirley」内で⾏われている JeffHOPE の活動に参加させていただきました。医学⽣たちが指導医の監督のもと、⼊所している⺟親や⼦供たちに対して直接診察を⾏い、治療⽅針の決定や投薬といった医療ケアを⾏っていました。福祉施設の中に医療機能を持ち込むこのモデルは、助けが必要な⼈々に医療を直接届ける命の窓⼝であると同時に、学⽣が責任ある実践を積める最⾼の教育現場として機能していました。この⽇初めて活動に参加した医学部 1 年⽣の問診に同席した際、その澱みない受け答えと的確な情報収集能⼒に圧倒されました。話を聞いてみると、彼らは 1 年次の早期から「Clinical Skills Small Group (CSSG)」という少⼈数形式の授業を履修しており、数名の学⽣に対し指導医がつく密度の⾼い環境で、問診の技術を⾝につけているとのことでした。
試験（OSCE）前にスキルを習得する⽇本の形式とは対照的に、低学年から⼀⼈の医療者としての振る舞いを時間をかけて育てていく⽶国流の教育カリキュラムの厚み、そして臨床実践におけるスタートラインの⾼さに⼤きな衝撃を受けました。
現場で最も⼼を打たれたのは、学業の傍ら情熱を持って集う学⽣たちの姿です。もちろん、この熱量の背景には、⽶国の深刻な医療格差の象徴ともいえる「お⾦がなければ診察すら受けられない」という医療の空⽩地帯を埋める切実な社会課題や、ボランティア実績を重視するレジデンシーマッチングの制度、あるいは根底にある宗教的・倫理的価値観など、複雑な要因が絡み合っていることも事実だと思います 。しかし、それら全てを差し引いたとしても、彼らの熱量は⽇本の医学教育の現場では容易に出会えないものだと感じました。
⼤学でスペイン語を専攻していた学⽣が通訳として患者さんとの信頼を築く姿を⽬にし、医療者の多様なバックグラウンドが、患者さんの救いや信頼に直結する様⼦を肌で感じることもできました。フィラデルフィアという⼟地柄、問診の際に喫煙やアルコールと並んで「薬物/Drug」の使⽤歴を確認することが⼀般的である点も、⾮常に興味深い発⾒であり、医師として働く上で、現地の⽣活、⽂化、そして患者さんを取り巻く環境を深く理解することの重要性を改めて教えてくれました。
実習中、現地の学⽣リーダーが語っていた⾔葉も強く印象に残っています。 「診察の主導権を患者さんに渡し、彼らの物語/narrative にリードしてもらうことが不可⽋」で、 「何が悪いのか」ではなく「何が起きたのか」という眼差しを持つ。患者さんを⽀援の対象として下に置くのではなく、⼈⽣の主導権を持つ⼀⼈の⼈間として、その歩みに伴⾛させてもらう。この姿勢こそが、JeffHOPE が掲げる「尊厳/Dignity」の真髄だと理解できました。
超⾼齢社会において孤⽴が深刻化する⽇本においても、学⽣が病院の壁を越え、地域コミュニティの中で社会的処⽅の担い⼿として活動する意義を強く感じました。単なる疾患の治療を超えてコミュニティの中で患者さんに寄り添う経験は、⽇本の医学教育に真の地域共⽣をもたらす⼤きなヒントになると思います。

【臨床推論・シミュレーション】
本講義は、医療技術が進歩する現代において徹底した病歴聴取、客観的な観察、そして患者さん個⼈への深いリスペクトという医学の原点を再認識させてくれるものでした。
まず 、⽶国の臨床教育では、病歴聴取の重要性が極めて⾼いことを学びました。先⽣が「病歴こそが医学の礎であり、診断の 80%以上が病歴から導き出される」と説き、“History, History, History,…”と執念深く繰り返し強調される姿は極めて印象的でした。⽇本の保険制度下では検査へのアクセスが容易なため、画像や数値による客観的データに基づく疾患のスクリーニングや確認を優先しがちな側⾯がありますが、⽶国では⾼額な医療コストを背景に、無駄な検査を排して病歴のみで診断の確信度を極限まで⾼める絞り込みが、医師の合理的なスキルとして研ぎ澄まされているように⾒受けられました。主訴の詳細をスポンジから⽔を絞り出すように徹底的に深掘る姿勢は、診断や経済的な効率性の追求にとどまらず 、患者さんとの信頼関係を築くプロセスそのものを治療と捉える、崇⾼な理念に基づいているのだと感じました。
次に、診断を誤らせる最⼤の要因として、早期打ち切り/Premature Closure が厳しく戒められた点です。患者さんの診察においては、暗い廊下に⼊っていくように先⼊観を持たずに⼀歩ずつ進むプロセスの重要性が強調されていました。知識に頼った専⾨⽤語によるパターンの当てはめを急ぐ傾向がある⽇本の現状に対し、本講義で学んだ、「ありのままの描写」を診断への架け橋とするアプローチは、診断の正確性を⾼めるだけでなく患者さんの個別性を⾒落とさないための誠実さの現れだと感じました。これは Narrative な医療を実⾏するために極めて重要な視点であると感じています 。
最後に、⽶国における医師像についてです。最も印象的だったのは、医師を全知全能の存在ではなく、 「知らないことを認める勇気（知的謙虚さ）」を持つ専⾨家と定義するプロフェッショナリズムです。⾃分の限界を素直に認め、チームで協働して最善を尽くそうとするこの謙虚な姿勢こそが、効率を求める⽶国の合理性と、患者さんを⼤切にする温かな想いをつなぐキーポイントなのだと感じました。

【内科】
学⽣ 2 ⼈、レジデント 4 ⼈、指導医 1 ⼈のチームに参加し、カンファレンスや回診に同⾏させていただきました。まず驚いたことは、私たちと同じ医学⽣がチーム医療の対等な⼀員として機能していたことです。指導医やレジデントとのディスカッションにおいて、学⽣は根拠に基づいたアセスメントを求められ、チームの意思決定プロセスに深く関与しており、その責任感と医療に主体的に参画する姿勢は尊敬に値し、⾒習うべきものだと強く感じました。
また、⽇本では「怒張の有無」という定性的な評価に留まることの多い頸静脈圧（JVP）が、「利尿薬投与後に JVP が昨⽇より 2cm 低下した」というように極めて定量的に管理され、治療効果の判定や退院の可否を左右する重要な指標となっていました。このように国や地域によって、１つの⾝体所⾒が持つ医学的・経済的な重みが⼤きく変化するという事実は⾮常に興味深い発⾒でした。加えて、経⼝薬で管理可能な段階に移⾏したとみなされると、保険会社から⼊院の必要性なしと判断されて費⽤の⽀払いを拒否されるリスクが⾮常に⾼くなるため、その前にソーシャルワーカーと連携して退院⽀援を⾏う必要性も議論されていました。これは限られたリソースの中で患者さんの健康と⽣活（経済）の双⽅を守るための、⽶国特有の慣習を象徴するものだと感じました。⽇本の医療が国⺠皆保険という⼿厚い保障の上で、⽐較的医療の質に注⼒しやすい環境にあるのに対し、⺠間保険主導の⽶国では、医療・経済・効率の三位⼀体の管理が常に求められており、臨床判断が常にコスト対効果というシビアな合理性に晒されている実態を垣間⾒ることができました。⽇本においても病院経営の効率化やコスト意識は⾼まっていますが、⽶国のそれは、医師の臨床判断そのものに保険会社という外部の経済原理が直接的、かつ強⼒に介⼊してくるという点で、質が異なると感じました。

【昼⾷勉強会】
臨床現場に加え、学問的な⾯でも⽶国の合理性を実感したのが昼休みに実施されていた昼⾷勉強会/Noon Conference です。今回は、「重症患者における痛み以外の⼀般的症状の管理：呼吸困難と悪⼼」という極めて実践的なテーマで講義が⾏われていました。印象的だったのは、指導医が⼀⽅的に知識を伝達するのではなく、提⽰された症例の検査データから「何が読み取れるか？」と常に問いかけ、参加者が即座に異常を指摘する、極めて双⽅的な症例検討のプロセスです。また、参加していたレジデントのバックグラウンドが多岐にわたっており、障がいを持つレジデントの姿もありました。これは単なる雇⽤の問題以上に、⼀⼈の全能な医師に頼るのではなく、システムによって個々の限界を補完し、チームとして最⼤の成果を出すという、⽶国流の合理的なチーム医療の思想が現場に浸透している現れなのではないかと感じました。⾼額な医療コストを背景に最短で診断に迫るスキルとして重要視されている病歴聴取も、同時に「知性と対話能⼒さえあれば卓越した成果を出せる領域」でもあります。この仕組みには、結果として多様な背景を持つ⼈々に⾨⼾を開き続ける、⽶国医学教育のインクルーシブな知恵が隠されているようにも感じられました。
会場ではサンドイッチやポテトチップスなどの軽⾷が提供されており、昼⾷を摂りながら学ぶスタイルは、多忙な臨床業務の合間の限られた時間を最⼤活⽤し、教育の質を担保する⽶国らしさを象徴する場だと感じました。

【⼩児科】
⼩児科の外来診療では、⽇⽶の「空間設計」と「対話のあり⽅」の違いを肌で感じました。⽇本の外来診療では医師が診察室で待機し、患者さんが呼び出される形式が⼀般的ですが、本実習先ではその逆で、患者さんと家族はそれぞれ独⽴した個室で待機しており、医師が各部屋を回る形式をとっていました。この形式は患者さんのプライバシーを⾼度に保護すると同時に、家族全員が落ち着いて医師と対話できる環境を提供しており、患者中⼼医療を物理的な構造から⽀えていると感じました。⽇本の⼩児科外来がオープンスペースや視認性を重視し、周囲の⽬を確保することで医療者の安全を守り、診療の透明性や効率性を担保する⼀⽅で、本実習先で⾒られたような徹底した個室スタイルは、密室化のリスクを負ってでも個⼈の尊厳とプライバシーを最優先し、医師と家族が独⽴した空間で強固な信頼関係を構築することに重きを置いているように感じられます。周囲の⽬による公開性を安全の礎とする⽇本と、個の空間での親密性を信頼の礎とする⽶国、両者が優先する「価値観」の違いを感じるようで、とても興味深かったです。
この環境下で、医師は⼀⼈ひとりに 20 分程度の時間をかけ、診察中にほとんどパソコンに向かい合うことなく診察を⾏っており、常に患者さんの隣や正⾯に座り、⽬を合わせながら会話を続けていました。許可を得て会話を録⾳・⾃動⽂字起こしを⾏うアプリをカルテ記録に活⽤することで、テクノロジーを効率化のためだけでなく、対⾯での信頼構築のために機能させている⾯も⾮常に合理性の⾼いものだと感じました。
診察の中で衝撃を受けたのは、医師が保護者に対して「家庭内に銃があるか」を直接質問していた場⾯です 。⽇本ではあり得ない質問ですが、銃による事故や暴⼒が⼦供の⽣命を脅かす現実的なリスクである⽶国、特にフィラデルフィアのような都市部では、医師が地域の社会問題に深くコミットし、未然に事故を防ごうとする予防医学の徹底した姿勢が伺えました。
⼀⽅で、保険に関する相談や確認に多くの時間が割かれる場⾯も⽬⽴ちました。加⼊している保険によって、受けられる検査や紹介先の病院が制限される実態があるようで、⽇本の保険制度では⾒られない経済的な仕組みが診療プロセスに直結している厳格な現実を⽬の当たりにしました。

【救急科】
ここでは救急医が主導して原則 24 時間の病棟管理を⾏う“経過観察ユニット”において、救急医が内科医のように回診を⾏う現場に同⾏させていただきました。⽶国では保険会社が⼊院の基準を極めて厳格に定めているため、安易な⼊院を回避しつつ医療の質を維持する戦略的なゲートキーパーとして、このユニットが効率的に機能していました。また、診療看護師（Nurse Practitioner）が医師と密に連携し、⾼い裁量権を持ってルーチンワークを⽀えることで、迅速な意思決定を可能にしている点も⾮常に興味深かったです。
このシステムの利点は、⾼額な⼊院費を抑えつつ⼗分な観察期間を経て安全な帰宅判定が可能になることや、軽症から中等症の管理を救急科の管理下で完結させることで、各科の専⾨医がより重度の患者さんに集中できる環境を創出できることが挙げられると考えます。⽇本でも救急搬送後の待機病床などは存在しますが、早期帰宅の徹底が必ずしも病院経営上の利益と合致しない出来⾼払い中⼼の報酬体系が、⽶国のような専⾨ユニットの発達を阻む要因になっていると感じました。さらに学⽣やレジデントにとっても、初期診断だけでなく、⾃ら⽴てた⽅針の妥当性を短期間の経過観察を通じて学べる貴重な教育の場となると感じました。
原則24時間の滞在とされながらも、実際の回診の様⼦からは、急な発熱や家族との連絡調整といった患者さんの病態や社会的背景に応じ、柔軟に滞在延⻑が判断されていました。システムとしての厳格さと現場の⼈間味のある判断の調和を学べる⾮常に有意義な実習となりました。

【感染症内科】
感染症内科では、レジデントに同⾏し 1 ⽇で 17 名の個別回診から指導医へのプレゼンテーション、合同回診、そしてカルテ記載に⾄る⼀連のコンサルテーション業務を経験させていただきました。
その中でまず印象的だったことは、徹底した「患者中⼼の対話」と「疾患理解への働きかけ」です。⼀⼈ひとりの患者さんに対して 20 分以上の時間を割き、例えば C.difficile 腸炎の症例においては、再発のリスクや薬剤選択の「機序」まで詳細に共有されていました。医学的根拠に基づいた論理的な説明により、患者さん⾃⾝が疾患や治療を深く理解し、医師と対等に情報を共有し合える⾼いヘルスリテラシーに基づいた信頼関係が構築されていました。
次に、「⼈種のサラダボウル」と称される⽶国を象徴する、⾔語や⽂化の壁を乗り越えるための医療インフラが整備されている点です 。英語を第⼀⾔語としない患者さんに対してビデオ通話による外部委託通訳サービスを導⼊し、⾮対⾯でも迅速かつ正確に診療が⾏える仕組みが確⽴されていました。背景には⾔語の壁による医療アクセスの制限を差別と⾒なす法的な枠組みが存在し、通訳を提供しない医療機関に対しては罰則が科される可能性があり、これがインフラ整備の強⼒な推進⼒となっているようでした。努⼒義務に留まる側⾯が強い⽇本と⽐較し、背景を問わず情報の格差を⽣じさせない⽶国の強固なインフラは、医療の質と安全を担保する上で今後の⽇本の多⽂化共⽣社会においても⾮常に参考になるものでした。
実習終了時の 16 時頃、レジデントが「今⽇の業務は全てカルテに記載したから失礼するよ！」と潔く帰路につく姿も印象的でした。これは、専⾨家としての判断を的確に⾔語化し、カルテを通じて他科へ責任を繋ぐ“Sign-off”の体現であると感じました。職務の境界を明確にするこの仕組みは、医師の過重労働を防ぎつつ医療の質を担保する極めて合理的かつ⾃律的なシステムであると強く感じました。

【最後に】
今回学ばせていただいた⽶国の医療も、私がこれまで知ってきた⽇本の医療も、膨⼤な医療の世界におけるごく断⽚的な⼀部に過ぎません。また、⽶国には⽶国の、⽇本には⽇本の、それぞれの歴史や社会制度に根ざした最善の形があり、⼀概にどちらが優れていると断じることはできません。その上で、この限られた時間の中で私なりに感じ、考えたことを本報告書にまとめさせていただきました。
異なる背景を持つ学⽣や医療者と対話を重ねる中で改めて痛感したのは、未知の価値観に対峙した際に既存の物差しで測るのではなく、その背景を理解しようとする「貪欲さ」を持ち続けること。そして、⾃分はまだ世界の極めて⼩さな⼀部しか知ることができていないという「謙虚さ」を忘れないことの重要性です。この 2 つの指針を胸に、制度や⽂化の違いを超えた先にある「臨床の本質」を問い続け、⽣涯を通じて学び続けていきたいと
思います。

【謝辞】
本研修の実践にあたり、多くの⽅々から多⼤なるご⽀援とご指導を賜りましたことに、深い敬意と⼼からの感謝の意を表します。まずは、このような貴重な学びの機会を多⽅⾯から⽀えてくださった野⼝医学研究所ならびに野⼝英世記念財団の皆様、そして派遣にあたり多⾯的なサポートをいただいた佐藤隆美先⽣、佐野潔先⽣、本多愛美様はじめ、諸先⽣⽅に厚く御礼申し上げます。
現地フィラデルフィアにおいては、多忙な業務の傍らで常に温かく対応してくださったJapan Center・Yumiko Radi 様、Vincent Gleizer 様、救急科・Wayne Bond Lau 先⽣、Ash Ratner 先⽣、⼩児科・Tara Berman 先⽣、感染症内科・Isaac Daudelin 先⽣、内科・Joanne Kim 先⽣、Jacqueline Krieger 先⽣、Green4 チームの先⽣、学⽣の皆様、胸部外科・Yuta Kikuchi 先⽣、シミュレーションセンター・Joseph Majdan 先⽣、JeffHOPE 学⽣リーダー・Sonali Persaud 様、その他学⽣、レジデントやスタッフの皆様に深く感謝いたします。また、共に研修を⾏なった才能あふれる同期の皆さんからも⾮常に多くの刺激を受け、学び多くかつとても充実した時間を笑顔で過ごすことができました。皆様から授かった知⾒と、患者さん⼀⼈ひとりの背景に寄り添う真摯な姿勢を糧に、この経験を将来に出会うであろう患者さんへの診療、そしてグローバルヘルスへの貢献へと繋げていくことを誓い、謝辞に代えさせていただきます。